报案号：甲方 乙方
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发生时间 |
年 月 日 时 分 |
发生地点 |
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当事方基本情况 |
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甲
方 |
驾驶员姓名 |
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驾驶证号 |
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车牌号 |
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车型 |
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联系电话 |
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保险公司 |
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保单号 |
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乙
方 |
驾驶员姓名 |
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驾驶证号 |
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车牌号 |
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车型 |
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联系电话 |
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保险公司 |
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保单号 |
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碰撞损坏部位 |
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甲
方 |
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乙
方 |
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一方当事人的过错行为（□内选择打√） |
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甲
方 |
1、追尾的 □
2、逆行的 □
3、倒车的 □
4、停车时未挂低速档、未拉驻车制动，导致车辆滑行的 □
5、开关车门的 □
6、违反交通信号的 □
7、未按规定让行的 □
8、依法应负全责的其他情形□
9、不符合前8款规定或者双方同时具有上述情形的 □ |
乙
方 |
1、追尾的 □
2、逆行的 □
3、倒车的 □
4、停车时未挂低速档、未拉驻车制动，导致车辆滑行的 □
5、开关车门的 □
6、违反交通信号的 □
7、未按规定让行的 □
8、依法应负全责的其他情形□
9、 不符合前8款规定或者双方同时具有上述情形的 □ |
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当事人签名（□内选择打√） |
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甲方 |
乙方 |
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本起事故是本人过错，负全部责任□、本人无过错，不负责任□、双方共同过错，负同等责任□所致。以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。
签名：
年 月 日 |
本起事故是本人过错，负全部责任□、本人无过错，不负责任□、双方共同过错，负同等责任□所致。以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。
签名：
年 月 日 |
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温馨提示：
1、请互相查验驾驶证、行驶证和保险凭证；
2、本协议书一式二份，甲乙双方各执一份。
3、向保险公司报案的时间： 月 日 时 分；
4、与保险公司约定定损的时间和地点： 月 日 时 分； 地点：
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交警
确认 |
民警： （盖章） |
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当事人应按下列规定填写《机动车交通事故快速处理协议书》：
（一）填写《协议书》，要字迹工整、项目齐全，各执一份。
（二）事故时间一栏，须填写阿拉伯数字，精确到分钟。
（三）事故地点一栏，须填写事故发生在某区（县）某路（或路口）、某街的具体地点。
（四）姓名一栏，填写各方当事人姓名，填写前须核对各方驾驶证或身份证。
（五）车辆牌号一栏，如实填写，如黑色牌照的号牌，应在号码后注明（黑牌）。
（六）保险公司简称一栏，填写车辆投保交强险的保险公司简称。
（七）电话一栏，须填写随时可以联系的电话号码。
（八）保险公司报案号一栏，当事人向保险公司报案后，保险公司会反馈一个报案号，将此报案号填写在本栏中。
（九）事故情形一栏，对应事故情形在相应的“□”内划“√”，对第8项和第9项需简要描述事故情形。
（十）伤情及物损情况一栏，填写受伤人员的伤情及车辆和其他财产损失。
（十一）当事人责任一栏，对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”，填写完毕后，当事人共同签名确认。
（十二）赔偿情况一栏，对于当事人自愿放弃保险索赔的，可以根据事故双方的协议内容填写，并签名确认。 |
